رضایت نامه

• شرکت در این طرح کاملاً دواطلبانه است. تصمیمی که در این باره می‌گیرم بر مراقبت‌های بهداشتی که در بیمارستان قلب و عروق شهید رجایی از من به عمل می‌آید، هیچ تاثیری ندارد.
• انجام تحقیقات سلول‌های بنیادی جنینی یا کلونینگ انسان با استفاده از نمونه‌های بیوبانک امکان‌پذیر نیست.
• بر اساس برنامه قرار است ۶۰۰۰ نفر در بیوبانک شرکت کنند؛ همه اهداکنندگان داوطلب هستند.
• وقتی در بیوبانک شرکت می‌کنم در ابتدا از من خواسته می‌شود یک نمونه خون بدهم. همچنین من اجازه می‌دهم تا محققان بیوبانک از اطلاعات موجود در پرونده پزشکی‌ام استفاده کنند.
• نمونه‌ها و اطلاعات بیوبانک می‌تواند در اختیار محققانی خارج از بیمارستان قلب و عروق شهید رجایی قرار گیرد.
• بیمارستان اجازه ندارد هیچ‌گونه اطلاعات شخصی همچون نام، آدرس و شماره تلفن را از بیمارستان خارج کند و محققان خارج از مرکز تمهیدات محرمانه ماندن نمونه‌ها را در نظر می‌گیرند.
• پرسشنامه‌ای را در رابطه با خودم امضا خواهم کرد که حاوی سوالاتی پیرامون سابقه بیماری، محیط و تاریخچه خانوادگی من است.
• پرسشنامه‌های تکمیل شده را به صورت حضوری یا پستی به بیمارستان باز می‌گردانم.
• در برخی موارد ممکن است از من خواسته شود پرسشنامه‌های دیگری را نیز تکمیل نمایم که این نیز کاملاً اختیاری است.
• ممکن است کارکنان بیوبانک سالیانه با من تماس بگیرند تا اطلاعات سلامت من را بروزرسانی کنند یا درخواست نمونه خون مجدد داشته باشند که می‌توانم پاسخ منفی بدهم.
• گروهی از اعضا کمیته بیوبانک مسئول گزینش محققانی هستند که می‌توانند به اطلاعات من دسترسی داشته باشند.
• نتایج حاصل از مطالعات در صورت لزوم با محققان سایر مراکز به اشتراک گذاشته می‌شود.
• اسم، آدرس و مشخصات شناسایی من روی نمونه‌ها درج نمی‌شود و کدگذاری می‌گردد.
• نمونه‌های بیوبانک در فریزرهای امن نگهداری می‌شوند و اطلاعات در سیستم‌های محافظت شده ثبت می‌گردد.
• گرفتن نمونه خون ممکن است با درد مختصر همراه باشد (مشابه سایر آزمایش‌های خون).
• اگر محققان به نتایج باارزشی دست یابند، کمیته در مورد شیوه اطلاع‌رسانی تصمیم‌گیری می‌کند.
• برای آزمایش خون اهدایی نیازی به پرداخت پول نیست.
• در زمان حیات هر زمان بخواهم می‌توانم انصراف دهم؛ بعد از مرگ نمونه من هدیه‌ای به بیوبانک تلقی می‌شود.
• ملحق شدن به بیوبانک کاملاً داوطلبانه است و با آگاهی کامل شرکت می‌کنم.

اینجانب مطالب این فرم را به طور کامل مطالعه کرده و پاسخ تمام سوالات خود را دریافت کرده‌ام.